我同意且配合扎針採血的快速篩檢諮詢以及陽性轉介服務。 我已知悉篩檢試劑空窗期間測不到抗原或抗體。
最近一次篩檢日期
一年內有與人發生陰道交、肛交或口交的性行為。 是 否
一年內每次陰道交、肛交或口交都全程正確使用保險套。 是 否
一年內每次性行為都只跟固定性伴侶發生。 是 否
固定性伴侶是愛滋感染者。 是 否 不知道
最近一年內有透過網路認識其他性伴侶並發生性行為。 是 否
最近一年內有透過三溫暖、酒吧、健身房等娛樂場所認識其他性伴侶並發生性行為。 是 否
最近一年內有從事性工作、提供性交易服務。 是 否
最近一年內有進行性消費、買春。 是 否
一年內曾經在性行為前、後或過程中飲酒。 是 否
一年內曾經在性行為前、後或過程中使用娛樂性藥物。 是 否
一年內曾經使用成癮藥物。 是 安非他命、甲基安非他命（冰、煙） 吸入劑 注射劑 口服劑 神仙水（G水、GHB） 搖頭丸（E、MDMA） 愷他命（K他命、K） 快樂水（Rush） 合成卡西酮類物質（喵喵） 海洛因 大麻（草、穴）
現在還有持續使用成癮藥物。 是 否
一年內曾經感染性病。 是 愛滋
最近一年內有使用暴露愛滋病毒後預防性投藥（PEP）。 是 否
發生高風險性行為72小時內有意願自費使用暴露愛滋病毒後預防性投藥（PEP），降低八成以上的愛滋感染風險。 是 否
有聽過暴露愛滋病毒前預防性投藥（PrEP）。 是 否
有意願使用暴露愛滋病毒前預防性投藥（PrEP）合併安全性行為，預防九成以上的愛滋感染風險。 是 否
衛生福利部疾病管制署計畫
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